行政復議申請書 （不服行政協議類案件用）
2025-08-20 10:35
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行政復議申請書
申請人：……（寫明姓名或名稱、身份證號或統一社會信用代碼等基本情況）
住所：……（寫明有效證件上的住所地址）
法定代表人（或負責人）:（寫明姓名、職務）
委托代理人（或法定代理人）：……（寫明姓名等基本情況）
郵寄地址及聯系電話：……（寫明申請人接收行政復議法律文書的郵寄地址、聯系電話）
被申請人：……（寫明名稱）
住所：……（寫明地址）
行政復議請求：申請人認為被申請人（不依法訂立/不依法履行/未按照約定履行/違法變更、解除）（行政協議）違法，請求（依法訂立/繼續履行/采取補救措施/賠償損失/合理補償等）。
事實和理由：（陳述申請人與被申請人訂立行政協議、被申請人不依法依約履行行政協議等主要事實、理由）。
此致
（行政復議機關）
附件：1.行政復議申請書副本 份
2.申請人身份證明材料復印件（申請人為公民的）；營業執照或其他有關登記證明材料復印件、法定代表人身份證明材料復印件（申請人為法人或其他組織的）
3.其他有關證據材料 份
4.授權委托書（有委托代理人的）
申請人（簽名或蓋章）：
年 月 日
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閩公網安備：35050302000391號
